27省份试点门诊跨省报销 医保基金将迎来爆发性支出?

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异地就医的便利性再次迎来升级,从2月1日起,全国27个省(区、市)统一开展普通门诊费用跨省直接结算试点。按照既定的时间表,到今年底全国范围内将基本实现跨省门诊费用直接结算。

国家医保局、财政部两部门《关于印发新增门诊费用跨省直接结算试点省份名单的通知》(下称“通知”),在原有京津冀、长三角、西南5省份(重庆、四川、贵州、云南、西藏)12个试点省份的基础上,将山西等15个省份纳入普通门诊费用跨省直接结算试点范围。试点地区参保人个人账户的资金可以在就医地“刷卡”交付医疗相关的费用。

从这份试点扩围的方案可以看出,虽然此次纳入试点的省份很多,但首批开通的统筹地区仅有89个。第一财经采访的业内人士认为,这反映出国家医保局在试点扩围上的谨慎态度。2019年全国门诊量高达87亿人次,与住院相比,门诊就医行为自由度大、异地报销的控费难度也较大,对于医保基金的影响还需要进一步观察。

国家医保局的数据显示,异地住院报销运行四年以来,医保基金已经为725万人次支付了超过1000亿的基金。12省份从2018年相继启动区域内普通门诊费用跨省直接结算试点以来,医保基金支付4.29亿元,目前门诊异地报销试点所占用的医保基金还较为有限。

门诊异地报销加速扩围

去年9月,国家医疗保障局、财政部发布《关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》,要求稳妥有序推进门诊费用跨省直接结算试点工作,在京津冀、长三角、西南5省份的基础上,进一步扩大门诊费用跨省直接结算试点范围。优先联通就医地集中、参与意愿高的地区,成熟一个、纳入一个,稳步推进门诊费用跨省直接结算试点工作。

作为对上述文件的落实之举,通知将山西、内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、福建、江西、山东、湖北、广西、海南、陕西、宁夏、青海、新疆15个省区作为普通门诊费用跨省直接结算试点省份,首批开通统筹地区89个、定点医药机构663家。

此前试点的京津冀、长三角、西南5省份只能在区域内进行“医保一卡通”门诊异地报销,从2月1日起,这12个省份和其他新增的15个省份一起都可以依托国家异地就医结算系统统一开展普通门诊费用(不含门诊慢特病)跨省直接结算试运行。

国家医保局要求,已办理基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案人员同步开通普通门诊费用直接结算服务,无需另外备案。其他有异地普通门诊就医需求的人员按照参保地异地就医管理要求办理异地就医备案,在上述试点地区的试点定点医药机构就医时,可以按照规定直接结算。

地方的响应非常迅速。山西普通门诊费跨省直接结算首批开通省本级、太原等10个医保统筹区。这些地区已经办理异地就医备案手续的参保人,可持本人社保卡或医保电子凭证,在省外看普通门诊、用个人账户资金结算。同时,外省来晋人员也能在山西首批开通的山西省人民医院等28所医院持社保卡或医保电子凭证结算普通门诊费。

清华大学医疗服务治理研究中心研究员廖藏宜对第一财经记者表示,门诊费用跨省直接结算试点工作的开展,对解决异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作和合理转诊转院等人群的跨省异地门诊就医需求问题具有现实意义,增强了这些人群的就医可及性和可获得感。

医保基金面临控费压力

在门诊异地报销对医保基金的影响上,业内也两种不同的看法,一种认为门诊量大且难以监控,全国联通之后医保基金可能会迎来爆发性支出,另一种认为门诊量虽然大,但次均费用较低,并不会对医保基金的支出产生重要影响。

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廖藏宜认为,门诊费跨省报销扩围面临控费和监管两大难点,普通门诊不像住院那样有临床路径、合理用药等诊疗标准,就医拿药随意性大,异地报销可能会产生医疗资源滥用而导致的费用增长和基金支出压力问题。此外,还面临着医保“两定协议”中医药机构的监管难题,跨省跨地区的就医地医疗机构行为规范难做到有效监督。

东南大学医疗保险和社会保障研究中心主任张晓对第一财经记者表示,“门诊费用跨省直接结算”这项改革的核心还是方便参保人异地就医,减少“跑腿”报销难、“垫支”负担重等难点,不会对医保基金的收支平衡产生直接影响。门诊费用跨省直接结算后,异地门诊量将超过异地住院量,但由于门诊次均费用较低,门诊直接结算的总费用不会超过异地住院的结算费用。

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卫健委的统计公报显示,2019年全国门诊量高达87亿人次,每人到医疗卫生机构平均就诊6.2次。2019年,医院次均门诊费用290.8元,人均住院费用9848.4元,日均住院费用1079.1元。

第一财经从地方医保局了解到,基层经办部门担心的仍然是控费问题。“因为门诊看病的随意性太强了,控费几乎是空谈,异地住院也存在无法控费问题,但住院相对没有那么随意性,相对好些。”一位地方医保局局长说。

张晓认为,异地跨省结算试点扩围中要处理好政策与管理的统一,待遇标准的一致。

在报销待遇上,国家医保局要求,跨省异地就医人员直接结算的门诊费用,原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等的支付范围)。基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等报销政策执行参保地规定。

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